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Modificazioni posturali in gravidanza: il ruolo dell'acqua nei dolori rachidei

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INDICE:

 1  Introduzione

 1.1  Premessa anatomica

 1.2  La statua greco-romana

 2  Cambiamenti posturali in gravidanza

 3  Gestazione e dolore rachideo

 4  Acqua e dolore rachideo

 5  Conclusioni

 6  Bibliografia

 

1. INTRODUZIONE

Per postura s'intende la posizione del corpo nello spazio e la relazione spaziale tra i segmenti scheletrici, il cui fine è il mantenimento dell'equilibrio (funzione antigravitaria), sia in condizioni statiche che dinamiche, cui concorrono fattori neurofisiologici, biomeccanici, psicoemotivi e relazionali legati anche all'evoluzione della specie (Raimondi P., Vincenzini O., 2006). 

Durante la gravidanza la gestante subisce dei signifcativi cambiamenti posturali. Infatti l'apparato muscolo scheletrico deve accomodarsi a nuove situazioni biomeccaniche e per adattarsi a tale evento, in pochi mesi, deve modificare il suo assetto meccanico-motorio ed energo-motorio per reagire al sovraccarico e alla statica (Raimondi P., Santos S., Martinelli E., Lo Monaco C., Prosperini V.). Una delle implicazioni di tali accomodazioni biomeccaniche è il dolore rachideo.

 

1.1 PREMESSA ANATOMICA:

L'asse del corpo è costituito da una solida colonna a forma di doppia S e risponde a due requisiti meccanici: rigidità ed elasticità. Si compone di numerosi segmenti ossei, le vertebre, tra loro connesse grazie a sistemi elastici.

A seconda della loro posizione nello scheletro assiale, tali segmenti impari e simmetrici vengono suddivisi in: sette vertebre cervicali, dodici vertebre toraciche, cinque vertebre lombari, cinque vertebre sacrali (fuse a formare l'osso sacro) e quattro o cinque vertebre coccigee (fuse a formare il coccige) (Kurt Tittel.1997). La colonna vertebrale presa nel suo insieme è rettilinea quando è vista di fronte o dal dorso.

Al contrario sul piano sagittale, comporta quattro curve che sono dal basso verso l'alto: curvatura sacrale, lordosi lombare, cifosi dorsale, lordosi cervicale. La presenza di queste curve consente un aumento della resistenza della colonna ai carichi di circa 10 volte. 
L'articolazione sacro-coccigea unisce il sacro al coccige ed è un anfiartosi. E' dotata di movimenti di flesso-estensione che sono essenzialmente passivi e che intervengono nella defecazione e durante il parto. 

Dunque il rachide nel suo insieme può essere considerato simile all'albero di una nave. Questo albero posto sul bacino (cintura pelvica) si innalza fino al capo e, a livello delle spalle, sorregge una grossa “trave” trasversale: il cingolo scapolare. A tutti i livelli esistono dei tiranti legamentosi e muscolari, disposti come sartie, che hanno il compito di ancorare l'albero alla base dell'impianto, il bacino.

Tra gli elementi che garantiscono la stabilità e la mobilità del rachide troviamo i muscoli propri: il m. sacro-spinale (diviso in tre porzioni: m. ileocostale, m. lunghissimo del dorso, m. spinale) ed il m. trasverso-spinale (diviso in tre porzioni:m. semispinale, m. multifido, m. rotatori). 

La cintura pelvica forma la base dell'impianto. Essa costituisce l'impalcatura dell'addome e realizza l'unione tra gli arti inferiori ed il rachide. E' un anello osteo-articolare chiuso composto da tre formazioni ossee (due ossa iliache e sacro) e tre articolazioni poco mobili (due articolazioni sacro-iliache e la sinfisi pubica). Nel suo insieme la cintura pelvica ha la forma di un cono tronco con l'apice in posizione caudale che mette in comunicazione, la grande cavità addominale con le pelvi, attraverso lo stretto superiore.

Nel bacino si distingue una porzione superiore o grande pelvi e una porzione inferiore o piccola pelvi.
La divisione tra grande e piccola pelvi è data dallo stretto superiore, delimitato da una linea che inizia posteriormente a livello del promontorio e prosegue sui lati, con la linea innominata, situata sulla faccia interna dell'osso iliaco, che raggiunge il margine superiore del pube.
Il confine inferiore del piccolo bacino è dato dallo stretto inferiore.

Esso è delimitato, in avanti, dal margine inferiore della sinfisi pubica e dal margine inferiore della branca ischio pubica; posteriormente, dal margine inferiore dei legamenti sacro-tuberosi e dal coccige.  Il bacino femminile è più largo e meno alto di quello maschile.
Tale differenza morfologica è legata alla funzione gestazionale (soprattutto per il parto), poiché il feto ed in particolare la sua testa, è inizialmente situato al di sopra dello stretto superiore, attraverso il quale dovrà passare, durante il travaglio, per impegnarsi nello scavo e successivamente fuoriuscire dallo stretto inferiore. 

Le articolazioni di tale cintura giocano dunque un ruolo importante non solo nella statica del tronco in posizione eretta, ma anche un meccanismo importante nel ruolo del parto. 
L'articolazione sacro-iliaca è l'articolazione che si instaura  tra l'osso sacro (superficie auricolare dell'ala sacrale) e l'osso iliaco (faccetta auricolare dell'ileo) ed è dotata di molteplici strutture legamentose. 

Tale articolazione durante la  gestazione subisce movimenti di nutazione (l'apice del sacro si porta indietro mentre la base si porta in avanti) e contronutazione. (Kapandj I.A., 1999).
Lo strato antero-laterale della parete addominale, altamente sollecitato durante la gravidanza, è costituito anteriormente dai m. retti, m. piramidale, mm. obliqui (esterno ed interno) e m. trasverso; posteriormente dal m. quadrato dei lombi.
 

1.2 LA STATUA GRECO-ROMANA

La statua greco-romana rappresenta l'ideale della perfezione posturale. Osservando le sculture greche di Scopas, Parassitele, Fidia, Mirone, Policleto e Lisippo, siamo indotti a pensare che al di là di un primo sommario giudizio sulle grandi qualità rappresentative di questi artisti, debbano esserci altri elementi che indubbiamente non sono la sola grande capacità descrittiva derivante da un abile percezione del reale, ma piuttosto il risultato di un attenta analisi strutturale del corpo umano.

La corretta postura si può definire come la “deformazione coerente” della gravità, in altre parole la corretta postura altro non è che la posizione più idonea del nostro corpo nello spazio per attuare le funzioni antigravitarie con il minor dispendio energetico(Gavella G., 2008). 
Il soggetto ideale di profilo si presenta con: una lordosi cervicale che guarda in dietro-in alto, una cifosi dorsale con convessità anteriore e che guarda dritta ed una lordosi lombare che guarda in dietro ed in basso.

Quando il soggetto è nella postura verticale, la parte posteriore del  cranio, il dorso e le natiche, sono tangenti ad un piano verticale. Una linea verticale passa dal centro del lobo dell'orecchio, dal centro dell'articolazione acromion-claveolare, centro del deltoide, grande trocantere, centro del ginocchio, fino ad arrivare a passare a due centimetri davanti al malleolo peroneale. L'osservazione frontale del soggetto ideale fornisce un senso di armonia e simmetria. In tali condizioni  una linea divide il corpo in due parti uguali passante dal centro della fronte, del naso, del mento, della forchetta sternale, del petto, dell'ombelico, del pube, delle ginocchia, dei malleoli.  

 

2. CAMBIAMENTI POSTURALI IN GRAVIDANZA

Con la gravidanza il corpo si modifica, si trasforma, con una strabiliante efficienza per ospitare la vita. Infatti la gravidanza comporta una serie di modificazioni evolutive ed adattive, che coinvolgono l'intero corpo femminile. In tale sezione esamineremo le modificazioni muscolo-scheletriche. 

Durante la gravidanza la massa corporea delle donne aumenta per l'incremento dei tessuti localizzati soprattutto nella parte bassa del tronco. A seguito di tali modificazioni il centro di gravità tende a spostarsi in avanti, causando una risposta posturale da parte della donna, con evidenti cambiamenti nella posizione del capo, delle spalle, delle ginocchia e della colonna, rilevabili nella posizione eretta sul piano sagittale (Paul J.A., Frings-Dresen M.H., 1996). Si assiste ad un aumento della lordosi lombare, della cifosi dorsale e della lordosi cervicale.

Anche Scoppa sostiene che l'aumento del peso corporeo e del volume dell'addome determinino uno spostamento del baricentro corporeo in avanti, con conseguente antepulsione del tronco, antiversione del bacino, aumento della lordosi lombare in concomitanza dell'incremento dell'angolo di inclinazione del piatto sacrale rispetto al valore fisiologico. L'articolazione sacro-iliaca risponde alla nuova situazione adattandosi in nutazione (Scoppa F., Vendrame F., 2004) . 

Raimondi   aggiunge che la pressione esercitata sulla muscolatura addominale, spostando il centro di gravità dell'addome in avanti ed il centro di gravità del torace indietro (per evitare il ribaltamento) sottopone la cerniera lombo-sacrale ad un aumento di carico e ad un affaticamento delle strutture passive quali dischi e legamenti. Infatti anche se l'apparato muscolare e la statica vertebrale si adattano alla modificazione dei baricentri dei vari segmenti corporei (capo, torace, bacino) e trovano un nuovo equilibrio statico, nel disequilibrio, la colonna vertebrale a causa della variazione delle curve sul piano sagittale e degli spostamenti dei carichi assiali, subisce notevoli aggressioni di instabilità che spesso generano dolore rachideo (Raimondi P., Santos S., Martinelli E., Lo Monaco C., Prosperini V.). 

La necessità di avere più spazio davanti al proprio corpo per la presenza dell'utero gravido, inoltre, comporta una posizione più arretrata delle anche, ottenuta con una maggiore inclinazione indietro della caviglia ed una maggiore flessione delle ginocchia rispetto alle donne non gravide; ciò causa in aggiunta un aumento della pressione plantare sul tallone. Per mantenere l'equilibrio le anche vengono posizionate più indietro, in modo da compensare lo spostamento in avanti del centro di gravità del tronco. Tutti questi aggiustamenti posturali determinano un sovraccarico della fascia lombare e della colonna in generale (MacEvilly M., Buggy D., 1996). 

Secondo Raimondi l'adattamento del bacino in antiversione comporta una serie di conseguenze: la diminuzione del raggio di mobilità dell'anca e l'aumento del momento torsionale  dell'ileo sul sacro. In tal modo tutta l'unità funzionale (pelvi, colonna lombare ed anche) viene influenzata instaurandosi una riduzione della mobilità spinale (Loebl W., 1967) 

Raimondi al contrario dei precedenti autori sostiene che il sovraccarico rachideo non sembra generato tanto dall'aumento di peso o dal lavoro, a volte asinergico, della muscolatura, quanto dall'assetto che la colonna vertebrale  e le articolazioni sacro-iliache sono costrette ad assumere, a causa dei cambiamenti posturali; dall'aumento della lassità del tessuto collagene per opera dell'azione ormonale; del cambiamento dei vincoli muscolo-scheletrici degli erettori della colonna, che dal sacro e dall'ileo salgono per inserirsi sulle vertebre lombari e toraciche, opponendosi alla flessione anteriore causata dal peso del tronco.

Per quanto riguarda il lavoro asinergico della muscolatura bisogna sottolineare che tendini, legamenti e articolazioni del cingolo pelvico debbono adattarsi a tutte le variazioni  biomeccaniche della gravidanza. In tal modo il lavoro muscolare tende a divenire asinergico e anti-ergonomico, con gravi ripercussioni sul lavoro vettoriale dei muscoli. Per la natura stessa della gestazione si perde il rapporto coordinativo tra i muscoli multifido, diaframma, trasverso dell'addome e pavimento pelvico. Di conseguenza tale cingolo perde la sua stabilità.

Un fattore non trascurabile per la perdita di stabilità rachidea è la diminuzione del tono addominale in seguito alla diastasi di tali muscoli che per adeguarsi ai cambiamenti di volume del feto perdono la loro funzione di stabilizzatori del bacino.  (Raimondi P., Santos S., Martinelli E., Lo Monaco C., Prosperini V.). 

 

3.  GESTAZIONE E DOLORE RACHIDEO 

Tutti gli aspetti descritti nella sezione precedente sono stati, e sono tutt'ora, oggetto di studi molto approfonditi: dall'analisi di questi studi è possibile rilevare come, in gravidanza, il mal di schiena subisca un notevole incremento. 

Dallo studio Ostgaard, Zetherstrom e Roos-Hansson' è emerso che la lombalgia era presente nel 18% delle donne prima della gravidanza, nel 71% durante la gravidanza e nel 16% dopo sei anni dal parto. Le donne che, durante la gravidanza, hanno sofferto maggiormente di dolore alla schiena, sembrano soffrirne per più tempo e più intensamente anche nel periodo successivo al parto. Il mal di schiena è specifico durante la gravidanza, mentre è aspecifico (e viene definito mal di schiena “comune”) nel periodo post-partum. In definitiva secondo Scoppa, si evince che il mal di schiena in gravidanza è prevalentemente di tipo meccanico e che sono numerose le donne che ne soffrono (Scoppa F., Vendrame F., 2004). 

Anche Raimondi sostiene che il dolore rachideo nel periodo di gravidanza non è certamente un fattore isolato e qualche volta si manifesta con severità. Studi epidemiologici effettuati negli Stati Uniti hanno rilevato una incidenza del dolore lombare tra il 49% ed il 56% della popolazione indagata e nella maggior parte dei casi, il dolore compariva fra il quinto ed il settimo mese di gravidanza. Il dolore rachideo che segue la donna in gravidanza , non si discosta, anche a livello delle articolazioni sacro-iliache per sintomatologia dal dolore rachideo comune, se non per una localizzazione variabile nel corso dei mesi di gravidanza e per un dolore localizzato maggiormente a livello lombo-sacrale.

Tale dolore è giustificabile da tutti i cambiamenti biomeccanici descritti nel capitolo precedente( Raimondi P., Santos S., Martinelli E., Lo Monaco C., Prosperini V.).  A tal proposito anche Scoppa afferma che durante la gravidanza i dolori pelvici posteriori a carico delle creste sacro-iliache interessano il 47% delle donne, mentre i fenomeni di sciatalgia pura sono presenti solamente nell'1%.

 

4.  ACQUA E DOLORE RACHIDEO

L'ambiente acquatico è un ambiente in cui la forza di gravità è ridotta, pertanto gli oggetti immersi hanno meno peso apparente rispetto agli oggetti sulla terra, condizione in cui i corpi si trovano sottoposti esclusivamente all'azione della forza di gravità.
Mentre in acqua agisce una forza contraria all'azione della gravità, la spinta di Archimede. Sulla base del principio fisico di Archimede un corpo immerso in un liquido riceve una spinta dal basso verso l'alto pari al peso del liquido spostato. L'immersione fino all'ombelico comporta una riduzione del peso corporeo del 50% , fino alle spalle del 90%.

Ora rimandiamo il nostro pensiero alla gestante, che in seguito a modificazioni strutturali della gravidanza soffre di dolore rachideo. In acqua essa potrà eseguire movimenti che a secco non le sono permessi con facilità o senza avvertire dolore. Anche se l'acqua grazie alle sue proprietà fisiche favorisce il galleggiamento di un corpo, determinate posture assunte durante alcuni esercizi acquatici sollecitano  il rachide lombare. Da ciò nasce l'esigenza di adattare alcuni esercizi  in modo da renderli indolore e privi di carico.  

Prendiamo in esame tutti quegli gli esercizi proni con la testa in acqua. In tal caso la gestante sollevando la testa per  inspirare andrebbe a sovraccaricare la zona lombare andando a creare un ulteriore accentuazione della lordosi lombare. Un accorgimento molto utile in questo genere di esercizi è quello di chiedere alla gestante di utilizzare la raccolta delle gambe al petto ogni qualvolta intende ritornare in posizione verticale con i piedi sul fondovasca. In tal modo essa potrà respirare e recuperare l'intensità dello sforzo con facilità e senza procurarsi tensioni o dolori.

Lo stesso accorgimento può essere utilizzato per sollevarsi in piedi dopo l'esecuzione di un esercizio supino. Inoltre nel lavoro a coppia la gestante che conduce l'esercizio dovrebbe aiutare la propria compagna a ritornare nella stazione eretta in modo tranquillo e delicato  evitando movimenti bruschi. 
Favorire tutti gli esercizi di mobilizzazione della colonna in rotazione, in flesso-estensione e di lateralizzazione . 

Tra gli esercizi si possono proporre :

  • crawl a coppie in apnea: la compagna in testa nuota a crawl solo braccia, la compagna in coda  è immobile e si lascia trasportare;
  • crawl solo braccia con gambe rilassate e ferme;
  • scivolamenti proni e supini a coppie con andamento oscillatorio laterale;
  • a coppie mobilizzazione della sacro-iliaca in posizione supina;
  • chiusure ad uovo con consecutive distensioni  in posizione prona.

 

 5. CONCLUSIONI

Come ampiamente attestato in letteratura, il dolore rachideo, nel periodo della gravidanza non scaturisce da un solo motivo, ma ha un eziologia multifattoriale. In questa tesina ci si è soffermati sulle cause posturali e biomeccaniche. Tuttavia non bisogna trascurare tutta una serie di fattori quali: giovane età gestazionale, fattori lavorativi, pratica di attività impegnative dal punta di visto fisico, psicologici e fisici.

L'attività fisica in acqua si rileva uno strumento interessante per prevenire e mitigare le problematiche osteomuscolari tipiche della gestazione.

 

6. BIBLIOGRAFIA

Scoppa F., Vendrame F., Studio posturale in gravidanza:analisi di un sussidio tecnico, 2004

Raimondi P., Vincenzini O., Teoria metodologia e didattica del movimento compensativo rieducativo preventivo, 2006, p.159

Raimondi P., Santos S., Martinelli E., Lo Monaco C., Prosperini V.; Dolore rachideo e patomeccanica della colonna vertebrale nelle donne in gravidanza.

Kurt Tittel, Anatomia funzionale dell'uomo applicata all'educazione fisica e allo sport, 1997, p.113.

Kapandj I.A., Fisiologia articolare- tronco e rachide, 1999, p. 54

Gavella G., Ergonomia del sistema posturale, 2008

Paul J.A., Frings-Dresen M.H., Effect of posture on hip joint moment during pregnancy, while performing a standing task. Clin Biomech, 1996, 11(2):111-5

MacEvilly M., Buggy D., Back pain and pregnancy: a rewiew, Pain 1996, 64(3):405-14

Loebl W., Measurement of spinal posture and range in spinal movements, Ann. Phys.Med., 9:103,1967

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Ultimo aggiornamento ( Mercoledì 14 Marzo 2012 22:26 )  
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