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Educazione perineale in gravidanza: contributo dell'acquaticità

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EDUCAZIONE PERINEALE IN GRAVIDANZA:
IL CONTRIBUTO DELL’ACQUATICITÀ

di Giorgia Brambilla
Ostetrica e Bioeticista

 

Parte I

Capitolo I

§ I.1 Anatomia e Fisiologia del perineo
Il perineo femminile è costituito dalle parti molli che chiudono in basso la cavità pelvica e dal tratto distale degli apparati urogenitale e digerente. La regione, interposta fra le due cosce, ha una forma a losanga, il cui maggior asse si estende dalla sinfisi pubica al coccige e il minore fra le due tuberosità ischiatiche[1]. La porzione anteriore e quella posteriore sono convenzionalmente divise dalla linea che unisce le tuberosità ischiatiche.

I diversi piani organici che gli appartengono sono attraversati lungo l’asse mediano da tre condotti che diventano beanti solo durante i momenti funzionali: l’uretra, la vagina e il retto.
È diviso in due triangoli da un insieme di muscoli formato dai muscoli perineali traverso superficiale e profondo, che decorrono trasversalmente fra le due tuberosità ischiatiche. Il perineo può considerarsi un diaframma continuo che ha la funzione di sostenere il peso degli organi pelvici e dell’addome e, durante la gestazione, il peso dell’utero gravidico[2]. Per fare ciò, i muscoli e le aponeurosi che costituiscono il perineo posseggono un’adeguata architettura strutturale.

La regione tra la vagina e l’ano è il perineo clinico[3]. La cute e i muscoli di questa regione sono quelli che possono lacerarsi durante il parto. Questi danni si traducono in un indebolimento funzionale del perineo che diviene così incapace di sostenere gli organi intrapelvici. Ecco perché le lesioni perineali hanno una notevole importanza nella patogenesi del prolasso genitale e della vescica irritabile[4].

§ I.1.1 Perineo anteriore
Sopra il piano dei genitali esterni, esiste una struttura di forma triangolare con apice anteriore, sottesa dalle branche ischiopubiche, nella quale si riconoscono: la fascia perineale superficiale, la loggia bulboclitoridea e il diaframma urogenitale. Sopra questo strato, esiste una struttura imbutiforme costituita dal muscolo elevatore dell’ano.

All’esame esterno, una fessura mediana – la rima vulvare – attraversa la regione dal pube fino a 2-3 cm dall’ano. Nel tratto posteriore, le grandi labbra sono meno rilevate e si riuniscono nella commessura posteriore – la forchetta – che continua nella cute del perineo. Nelle pluripare, la forchetta è spesso deformata da cicatrici, esito delle lacerazioni perineali.

La cute, invece, che riveste gli organi, è spessa sul monte di Venere, pigmentata sulle grandi labbra, sottile fra la forchetta e l’orifizio anale. Il sottocutaneo è costituito da tessuto aureolare adiposo, ricco di fibre elastiche; nelle grandi labbra si trovano dei fascetti superficiali di cellule muscolari lisce e una membrana fibro-elastica che racchiude il corpo adiposo labiale.

Profondamente al sottocutaneo, si trova la fascia perineale superificiale, interrotta sulla linea mediana dalle formazioni dell’apparato genitale e urinario. Lateralmente, la fascia si fissa ai margini delle branche ischiopubiche, in avanti si continua con la fascia clitoridea, posteriormente riveste il muscolo traverso superficiale del perineo e, contornandolo, si continua nella fascia perineale media.
Infine, vi è il diaframma urogenitale che è una lamina fibromuscolare che si estende da una branca ischiopubica all’altra ed è attraversata dall’uretra e dalla vagina. È costituito dai muscoli profondi del perineo, rivestiti dai foglietti superiore ed inferiore della fascia perineale media[5].

§ I.1.2 Perineo posteriore
Il perineo posteriore corrisponde alla parte inferiore del solco intergluteo. Il piano muscolare è rappresentato dal muscolo sfintere esterno dell’ano, che circonda, con fibre muscolari striate, la porzione terminale del retto ed il canale anale e si connette in avanti con il centro tendineo del perineo e, indietro, con il rafe anococcigeo.

Ai lati del muscolo sfintere esterno dell’ano, fra questo e il piano scheletrico, vi sono le fosse ischio-rettali. La loro parete esterna è rappresentata dalla faccia mediale dell’ischio ricoperta dal muscolo otturatore interno con la relativa fascia. La parete mediale è formata in alto dal muscolo elevatore dell’ano. Il contenuto è costituito da tessuto adiposo, in cui decorrono vasi e nervi[6].

Capitolo II

§ II.1 Il ruolo del perineo nel dolore del travaglio e del parto
Le strutture che compongono il perineo sono ricchissime di fibre nervose, pertanto sono coinvolte nel meccanismo del dolore. Un modo empirico per prognosticare i gradienti di dolore cui è esposta una donna durante il parto è la valutazione dello stato di tono con cui i muscoli perineali fanno resistenza alla visita esplorativa vaginale. Infatti, l’ipertono dei muscoli perineali può evidenziarsi già ad uno stadio in cui la frequenza di scarica delle fibre dolorose innervanti l’area del danno viscerale dell’utero è ancora troppo bassa per segnalare la presenza del dolore. La contrazione dei muscoli perineali finisce per diventare persistente ed essa stessa può diventare fonte di dolore ed aggravare la quota algica proveniente aritmicamente dalle contrazioni uterine. Dunque, fra gli stimoli più potenti del dolore di parto, vi sono quelli dipendenti dalla persistenza della contrazione muscolare del perineo. Lo spasmo dei muscoli perineali priva tutto il distretto muscolare della normale irrorazione sanguigna e crea una sensibilità dolorifica di base che aggrava il senso di dolore legato alla contrazione uterina.

Le stimolazioni dolorifiche del corpo uterino si proiettano prevalentemente in sede sovrapubica, mentre quelle a partenza dal segmento inferiore, dal collo e dal perineo, sono riferite alla regione sacro-lombare, al pavimento perineale, all’ano e alla radice delle cosce. Il dolore di origine viscerale non è facilmente localizzabile. In primo luogo, perché il cervello non ha una diretta cognizione dello stato né dell’utero, né degli annessi, né del perineo. In secondo luogo, le sensazioni provenienti da essi sono trasmesse al sistema nervoso da due vie distinte, la via viscerale propria e la via parietale. La via della sensibilità dolorifica viscerale propria è servita da vie sensitive del sistema nervoso autonomo e le relative sensazioni vengono riferite ad aree della superficie corporea innervate dai dermatomeri corrispondenti ai segmenti dai quali l’utero, gli annessi ed il perineo derivano embriologicamente.

Gli stimoli fisiologici del parto provocati dalla distensione e dalla compressione, e quelli patologici scatenati dalle lacerazioni e dalle microemorragie parietali, aumentano notevolmente la suscettibilità al dolore. Mentre, un correttivo fisiologico delle condizioni che facilitano il dolore nel parto è dato dall’aumento dell’elasticità e della cedevolezza dei tessuti gravidici. Una normale evoluzione di tali trasformazioni contribuisce ad elevare la soglia di eccitabilità dei recettori e perciò abbassa la suscettibilità al dolore[7].

Le sollecitazioni del parto stimolano non solo il meccanismo di dolore superficiale, ma anche quello del dolore urente e del dolore somatico. Il dolore cosiddetto “urente” è una sensazione lacerante, localizzata nelle parti compromesse dalla distensione dei tessuti. Il dolore “somatico”, invece, è quello che si riferisce alle aree di proiezione sovrapubiche, lombo-sacrali, del perineo, delle anche e delle cosce, più esteso nel periodo dilatante rispetto a quello espulsivo. Durante il parto, agli stimoli algogeni menzionati se ne aggiungono altri provenienti dai legamenti delle articolazioni del bacino e dai tendini del perineo, dagli annessi, dai legamenti uterini, dalla dilatazione meccanica dei tessuti del canale cervicale e da eventuali tessuti aderenziali.

Una perdita anomala dell’elasticità dei tessuti gravidici dispone gravemente all’esaltazione di tutti i meccanismi di dolore[8]: è proprio questo l’aspetto che ci interessa maggiormente ai fini del presente lavoro.


§ II.2 Psicosomatica del perineo
È semplicistico considerare il perineo come un ostacolo passivo al passaggio del bambino[9]. Questa l’opinione di Umberto Piscicelli. La distorsione interpretativa dipenderebbe dal modo ingannevole di osservare la gestante nella cosiddetta “posizione ginecologica”, la quale farebbe intendere che il perineo subirebbe passivamente il passaggio della testa del neonato.

In effetti, se si osserva la donna in posizione verticale, sarà evidente la formazione del secondo braccio del canale di parto. Tale tratto, infatti, viene fornito dalle trasformazioni che il perineo opera quando le sue miofibrille dalla posizione orizzontale lasciano che il loro capo mediale venga abbassato fino a farle divenire verticali. Una volta verticalizzate, le miofibrille del perineo esercitano movimenti espulsivi e rotatori sulla parte presentata. Sono tali funzioni a smentire la tesi che il pavimento pelvico subisce passivamente le situazioni del parto. Di fatto, è il perineo a guidare la nascita del bambino e che fa da mediatore a tutte le ansie del parto.
Traiamo da Piscicelli alcune caratteristiche psicosomatiche dei ruoli svolti dal perineo[10].

§ II.2.1 Il meccanismo di difesa
Il perineo, come le pareti di un contenitore, ha il compito di proteggere il prodotto del concepimento e l’integrità degli organi interni della riproduzione. Siccome la coscienza tende a proiettare e a riferire gli stimoli interni come se provenissero dall’esterno, quando essi sono intensi e vissuti come minacciosi pongono il perineo in stato di allarme e di difesa. Quindi, ogni difesa del perineo, secondo Piscicelli, significa ipertono muscolare, blocco dell’elasticità della sua parete.

Inoltre, è noto che i disturbi della motricità perineale sono coordinati con i disturbi della sensibilità, in generale, e dello schema corporeo, in particolare. L’esperienza in psicoprofilassi ostetrica dimostra che le funzioni muscolari del perineo si normalizzano se è possibile ristabilire la coscienza delle sensazioni.

§ II.2.2 L’equivalente psicosomatico dell’angoscia
L’ipertonia da difesa del perineo è l’equivalente psicosomatico dell’angoscia. Infatti, l’ipertono è uno stato simpatico-tonico della muscolatura perineale in funzione dell’allarme e della paura di aggressione.
Il sentimento che coinvolge la reazione perineale viene mediato da scariche di catecolamine.

La drammaticità della difesa perineale trova il suo epilogo negli esiti lesivi, a tal punto da poter ritenere che il cosiddetto “dolore di parto” sia da riferirsi più alle lesioni del perineo, piuttosto che alla contrazione uterina, cui lo si riferisce solitamente.
Dunque, l’adattabilità e la cedevolezza del perineo rappresentano le uniche possibilità pratiche per ridurre lo scontro fra le pareti e poterne salvaguardare l’integrità.

Parte II

Capitolo I

§ I.1 Educazione perineale in gravidanza
Alla luce dei capitoli precendenti, si evince come un percorso di educazione perineale non debba essere proposto solo come un buon metodo di prevenzione dell’incontinenza urinaria, ma sia da collocare in un più ampio progetto di armonizzazione corporea della gestante. Così come è ormai assodato che la persona non soltanto “ha” un corpo, ma “è” un corpo, in quanto la sua dimensione corporea è manifestazione della sua interiorità e non qualcosa di “staccato” da sé, altrettanto importante è un approccio che considera la gestante come un “unicum” di corpo e mente, di emozioni e di fisicità.

Più enti, infatti, nella proposta dei corsi di preparazione al parto propongono alcuni esercizi che aumentino la consapevolezza del proprio corpo e, quindi, del perineo, fin dalla gravidanza come:
  • esercizi di rafforzamento del pavimento pelvico, ma anche la sua percezione, il toccare, sentire e massaggiare;
  • esercizi di visualizzazione del canale del parto e del perineo;
  • conoscenza dei movimenti del piano perineale attivi e legati alla respirazione[11].

Capitolo II

§ II.1 Il contributo dell’acquaticità nell’educazione perineale
È stato messo in luce come i muscoli profondi del perineo siano muscoli misti, composti sia da fibre muscolari lisce involontarie, controllate dal sistema nervoso autonomo, sia da fibre muscolari striate che sono sotto il controllo del sistema motorio volontario.
Quindi, la contrattura dei muscoli perineali fa parte delle reazioni di difesa mediate dalle catecolamine dell’ortosimpatico.

L’immersione in acqua, invece, attiva, il parasimpatico, mobilita i liquidi corporei e facilita l’ipotonia muscolare generale, ovvero il rilassamento.
L’ipertono, d’altra parte, diminuisce il controllo volontario sul rilassamento e sulla contrazione muscolare stessa.
Il disequilibrio tonico che ne deriva disturba la motricità perineale e, attraverso questa, la progressione del travaglio di parto.

L’acquaticità aiuta a ristrutturare il proprio schema corporeo passando attraverso le modificazioni del tono muscolare e della postura, facilitando la consapevolezza e la formazione dell’immagine di sé, ma soprattutto contribuisce al rilassamento muscolare, non solo mediante l’apprendimento di una “tecnica”, o di un esercizio, ma grazie al raggiungimento, in primo luogo, della serenità di chi dedica a se stesso un po’ di tempo, di chi comprende, anche se a volte è necessario un lungo iter – non sempre viene spontaneo! – che quel benessere è anche per sé ed è più vicino di quanto si potesse credere.

Finalmente si capisce quanto l’acquaticità può essere di aiuto nell’educazione perineale e, quindi, in ultima analisi, al travaglio e al parto.
Se, infatti, è stato detto che è proprio la tensione, l’irrigidimento muscolare perineale, sede femminile per eccellenza di “scarico” psicosomatico, non solo a provocare gran parte del dolore da parto, ma ancor prima ad assorbire angosce e vissuti, una situazione, come l’attività in acqua, che permetta alla gestante di entrare in contatto con il suo corpo, in ogni sua parte – quindi, anche quella perineale – e di familiarizzare con esso sentendolo davvero parte di sé, non può che aiutarla anche psichicamente.

Non è da dimenticare, infatti, che la gravidanza è anche un periodo di regressione, in cui si crea un ritorno all’io infantile che sembra essere la base del processo di identificazione e comunicazione con il proprio bambino: immergersi in acqua facilita questo lavoro psichico perché anche il corpo viene a trovarsi in un ambiente acqueo[12]. Si pensi, allora, quanto può essere più facile entrare in contatto con il proprio bambino, nel momento in cui ci si immedesima un po’ di più in lui e come questo possa contribuire a risolvere ansie e paure riguardanti la gravidanza.

È importante ribadire, ai fini della nostra tesi, che ancor prima del contatto con il proprio bambino è importante la prima consapevolezza corporea attraverso il mezzo acquatico. L’acqua, infatti, rappresenta la sostanza inorganica più importante e abbondante che esista ed è l’elemento essenziale della vita; possiamo trovare questo fluido già nella sua unità costituente, cioè la cellula, che vive in una soluzione salina d’acqua, definita comunemente liquido extracellulare. Tutto il sistema dei liquidi circolanti nel corpo umano, come il sangue e la linfa, è formato in gran parte di acqua. L’acqua ha funzioni fondamentali all’interno del corpo: permette il meccanismo dell’osmosi, un mezzo di diffusione di molte sostanze nutritizie e di eliminazione; mantiene costante la temperatura corporea, lubrifica organi e giunture ed ha la capacità di sciogliere e diluire. È l’elemento fluido che trasporta e mette in comunicazione le varie parti del corpo umano; questo elemento, in quanto aspetto materno e femminile, esprime passività, accoglienza, recettività. Il suo stato liquido, intermedio fra i solidi e i gassosi, la tiene libera da rigidità di forme ed allo stesso tempo le dà la capacità di trasformarsi e assumere qualsiasi forma; riempie gli spazi, colma i vuoti, è l’elemento che mette in comunicazione, che collega, che conduce l’informazione essendo di fatto il conduttore ed il recettore per eccellenza[13].

Poter, quindi, imparare a visualizzare l’elemento “acqua”, la sua fluidità, la sua libertas a coactione, ovvero da qualunque vincolo, è già una grande opportunità per la gestante di crescita psicofisica e di gestione delle proprie ansie. Essere immersi nell’elemento che si vuole visualizzare non può che facilitarne la riuscita.

Conclusioni
L’obiettivo di questa tesi era quello di dimostrare che l’educazione perineale in gravidanza, una volta capito il ruolo fondamentale che gioca il perineo nella gestante, risiede in un contesto più ampio dell’apprendimento di una seppur validissima tecnica, risiede cioè nel ben più ampio ambito della consapevolezza corporea, a tal punto che ormai è, almeno teoricamente, assodata, la valenza psicosomatica del perineo. Pertanto, si è voluto mettere in luce come l’esperienza dell’acquaticità, forse più di altre attività fisiche in gravidanza, possa convogliare una vera e completa educazione perineale, che va oltre la fisicità e comprende tutta quanta la persona, unicum di corpo e psiche.

L’anima del filosofo dimora nella sua testa,
l’anima del poeta nel suo cuore,
l’anima del cantante è nella gola,
ma l’anima della danzatrice
dimora in tutto il suo corpo.

(K.Gibran)

 

Mi piace pensare al corpo di una gestante, anzi, al corpo di una mamma, come quello di una danzatrice.
Mi piace pensare di poterla prendere per mano, come ostetrica, ma ancor prima come donna, come sorella nel genere umano, e aiutarla a scoprire la meraviglia che lei è, che ognuno di noi è, anche attraverso, perché no, un corso di acquaticità.


[1] G.B.Candiani, V.Danesino, A.Gastaldi, La clinica ostetrica e ginecologica, ed.Masson, Milano, IIed., 1996, p.983.

[2] Cfr. L.Cattaneo, Anatomia e fisiologia dell’uomo, Monduzzi Ed., Bologna, 1990.

[3] R.R.Seeley, T.D.Stephens, P.Tate, Anatomia e Fisiologia, Ed.Sorbona, Milano, 1993, p.929.

[4] U.Piscicelli, Training autogeno respiratorio e psicoprofilassi ostetrica, Piccin, Padova, 1991, p.133.

[5] G.B.Candiani, V.Danesino, A.Gastaldi, op.cit., pp.983-984.

[6] Ibidem, pp.985-986.

[7] U.Piscicelli, op.cit., pp.112-113.

[8] Ibidem, pp. 113-114.

[9] Ibidem, p.79.

[10] U.Piscicelli, op.cit., pp. 80-81.

[11] E. Livi, G. Verdicchio, G. Piazzesi, C.Ferretti, C.Buffi, Esiti perineali in relazione alla posizione della donna e all’utilizzo dell’acqua nel travaglio di parto, in “Risveglio Ostetrico”, anno 2, n. 1, 2006, p.46.

[12] R.Pisano, Gravidanza e neonati, in http://www.corpoacqueo.com/gravidanza.html.

[13] saluteinmovimento.com (a cura di), Esercizio acquatico in gravidanza, in http://www.my-personaltrainer.it/salute/esercizio-acquatico-gravidanza2.html

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