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L'acqua e le problematiche circolatorie in gravidanza

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L'acqua e le problematiche circolatorie in gravidanza
Simona Rossini

La nascita di un figlio è uno degli eventi più importanti nella vita della donna e delle persone che la circondano, è un evento che comporta un grande cambiamento ed è certamente quello più marcato da un'intensa pregnanza affettiva.
Si tratta infatti di un passaggio centrale dell'esistenza che segna, sia per l'uomo che per la donna, la fine di un epoca,
quella in cui si è stati figli, già modificata dall'inizio della vita di coppia ma molto più avvertita nel momento in cui l'evento biologico della maternità, segnala fisicamente e materialmente, la trasformazione dallo stato di figli a quello di genitori.
Non solo la gravidanza comporta trasformazioni biologiche, psicologiche e ambientali per la donna, la coppia, e la famiglia nel suo complesso, è anche un periodo di crisi che implica profonde modificazioni psichiche.

L'essere psicologico della gestante è caratterizzato da due eventi dominanti:

  • Il cosiddetto fenomeno della maturazione, attraverso il quale si cessa di essere figlia della propria madre per diventare essa stessa madre.
  • Il fenomeno della regressione, ossia il ritorno alle situazioni della vita infantile, che permette alla donna di capire le necessità del figlio.

La maggioranza delle donne vive la maternità in termini positivi di creatività e gratificazione, mentre una minoranza risponde ad essa con alterazione del tono dell'umore, ansia o disturbi psicotici.
Non ci occupiamo in questa sede delle problematiche psicologiche ma piuttosto, diamo largo spazio ai cambiamenti biologici che una gravidanza comporta

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE IN GRAVIDANZA

La gravidanza comporta una serie di modificazioni a carico dell'organismo della donna che interessano:

  • il peso corporeo
  • il sistema circolatorio
  • il sistema emocoagulativo
  • l'apparato respiratorio
  • l'apparato genitourinario
  • l'apparato gastrointestinale
  • il sistema endocrino

1. MODIFICAZIONI DEL PESO CORPOREO

L'aumento del peso corporeo in gravidanza è dovuto sostanzialmente :

  • allo sviluppo del feto e degli annessi embrio-fetali
  • all'aumento di volume dell'utero
  • all'aumento dei depositi adiposi
  • alla ritenzione idrica per aumento della idrofilia della componente mucopolisacaridica della sostanza fondamentale per azione degli estrogeni.

2. MODIFICAZIONI DEL SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO

Da un punto di vista cardiovascolare, si verifica:

  • Aumento del 43% della gittata cardiaca (1,5l/min) da 4,3l/min. a 6,2l/min con un picco intorno alla 24w settimana di gestazione. La prima fase della gravidanza determina un aumento della gittata sistolica (+25-30%) successivamente si ha un aumento della frequenza cardiaca (+15b/min). Dalla 20w settimana di gestazione la gittata cardiaca è influenzata dalla posizione della gestante (riduzione della gittata in posizione supina per la compressione dell'utero sulla v. cava). L'innalzamento del diaframma determina uno spostamento a sinistra del cuore con modificazioni all'ECG (deviaz. a sn dell'asse, modificazioni reversibili dell'onda T, Q e del tratto ST.
  • Aumento del volume plasmatico del 35-40% (100-1500ml) rispetto al valore pregravidico, con un aumento della massa dei globuli rossi del 30%:questo spiega la fisiologica anemia in gravidanza (valori di HB intorno a 11g/dl: al di sotto di questi valori l'anemia è di solito dovuta a carenza di ferro).
  • Diminuzione della concentrazione totale di proteine e del rapporto albumina/globuline


Da un punto di vista emodinamico:

Il volume minuto cardiaco aumenta nel corso della gravidanza: entro la 10w settimana di amenorrea raggiunge il valore di 6L/m da un valore pregravidico di 4,5L/m e tale aumento è mantenuto fino al termine di gravidanza. L'aumento del volume minuto cardiaco si realizza attraverso due meccanismi:

  • l'aumento della frequenza cardiaca
  • l'aumento della gittata sistolica

3. MODIFICAZIONI DEL SISTEMA EMOCOAGULATIVO

Le alterazione ormonali gravidiche ed in particolare l'aumento dei livelli di estrogeni circolanti sono strettamente correlate a complesse modificazioni a carico del sistema della coagulazione. Il significato di queste variazioni deve essere interpretato non nel senso di una reale ipercoaugulabilità  ma nel senso che il meccanismo della coagulazione in gravidanza risulta più  efficace quando si realizzano le opportune condizioni scatenanti. Il tempo di coagulazione ed il tempo di sanguinamento non presentano variazioni. Il tasso di protrombina mostra un modesto aumento specie verso la fine della gravidanza. Le piastrine non mostrano significative variazioni. Il sistema fibrinolitico si mantiene normale.

4. MODIFICAZIONI DELL'APPARATO RESPIRATORIO

Modificazioni anatomiche
Dalla 20w settimana di amenorrea, per aumento del volume dell'utero si ha un innalzamento del diaframma di circa 4 cm, un aumento del diametro trasverso toracico di circa 2 cm ed un aumento dell'angolo sottosternale  per uno allargamento delle ultime costole.

Modificazioni funzionali
I volumi polmonari non sono modificati nella prima metà della gravidanza. Il volume corrente aumenta progressivamente nel corso della gestazione, mentre non vi sono sostanziali variazione nella frequenza del respiro. Nella seconda metà della gravidanza si notano:
- una riduzione del volume residuo, del volume di riserva espiratorio e della capacità funzionale residua
- un aumento del volume di riserva inspiratoria, del volume corrente e della capacità di riserva inspiratoria.
Il volume minuto respiratorio, subisce un aumento proporzionale a quello del volume corrente, raggiungendo a termine di gravidanza valori dell'ordine di 10-11 L (aumento del 40% circa) ed il consumo basale di O2 aumenta in media del 15%: si stabilisce in tal modo una notevole sproporzione tra aumento del consumo di O2 ed aumento della ventilazione, probabilmente per opera del progesterone che abbasserebbe la soglia di eccitazione dei centri respiratori.
L'aumentata ventilazione della gestante comporta un sensibile abbassamento della pCO2 alveolare ed arteriosa che passa dal valore pregravidico di circa 40 mmHg a valori di circa 30 mmHg. Nonostante l'abbassamento della pCO2 il pH arterioso rimane stabile a valori intorno a 7.4; questo dipende dal fatto che l'abbassamento della pCO2 è accompagnato dalla riduzione dei bicarbonati plasmatici per aumentata escrezione renale: ciò significa che l'alcalosi di tipo respiratorio causata dall'iperventilazione è compensata da una condizione di acidosi di tipo metabolico.

5. MODIFICAZIONI DELL'APPARATO URINARIO

Modificazioni anatomiche
In gravidanza si verifica una dilatazione più o meno marcata degli ureteri, in genere con una certa prevalenza dell'uretere destro.
La dilatazione ureterale gravidico è causata dalla compressione meccanica esercitata nel tratto intrapelvico dell'uretere dall'utero gravido e dal plesso delle vene ovariche congestionate.
Il flusso plasmatico renale aumenta circa del 50-70% durante i primi due trimestri di gravidanza ed aumenta del 30% circa nel terzo trimestre di gravidanza.
Una riduzione del 2% della frazione di filtrazione glomerulare sarebbe causata da una riduzione delle resistenze delle arterie afferenti post-glomerulari fino alla 30? settimana di gravidanza. Un aumento della frazione di filtrazione glomerulare del 2% si verifica nelle ultime 10 settimane di gravidanza per la riduzione della pressione oncotica plasmatica e la costrizione dei vasi efferenti glomerulari.

L'aumento del filtrato glomerulare comporta :

  • un aumento della clearance della creatinina, dell'urea e dell'acido ureico
  • un aumento della quantità di sodio che raggiunge i tubuli per essere riassorbito
  • un attivazione del sistema renina-angiotensina
  • una iperincrezione di aldosterone

L'escrezione del sodio e dell'acqua in gravidanza è sensibilmente influenzata dalla posizione della donna: nella stazione eretta e nella posizione supina l'escrezione è ridotta rispetto alla posizione in decubito laterale. L'attività plasmatica della renina può raggiungere in gravidanza livelli anche 10 volte superiori a quelli pregravidici. Il substrato dal quale la renina induce la formazione di angiotensina aumenta sensibilmente forse per effetto degli estrogeni, pertanto è verosimile un aumento di produzione di angiotensina anche se ciò non comporta modificazioni pressorie o della funzionalità renale per la ridotta sensibilità nella gravida all'angiotensina. E' probabile che il principale effetto della renina nelle gestante, sia quello di stimolare la produzione di aldosterone. In gravidanza si determinano contemporaneamente condizioni capaci di indurre e di inibire una attivazione del sistema renina-angiotensina.

Si verifica una attivazione del sistema renina-angiotensina per:

  • riduzione della pressione di perfusione del rene, secondaria alla compressione dei grossi vasi da parte dell'utero
  • per ostacolo al deflusso urinario lungo gli ureteri
  • per riduzione della sodiemia.

Si verifica una inibizione del sistema renina-angiotensina per:

  • aumento del volume plasmatico
  • aumento dei liquidi interstiziali.

In gravidanza vi è un'aumentata escrezione urinaria di varie sostanze quali: il glucosio, gli aminoacidi, le vitamine idrosolubili, i farmaci. L'aumento della glicosuria che talvolta si verifica è dovuto all'aumento del volume di filtrazione glomerulare ed in minore misura al ridotto riassorbimento tubulare: un incremento eccessivo della glicosuria non deve essere interpretato come indice di diabete gestazionale, ma come possibile danno tubulare per esempio da infezione urinaria.

6. MODIFICAZIONI DELL'APPARATO DIGERENTE

Per riduzione del tono e della motilità gastro intestinale si determina :

  • ritardo dello svuotamento gastrico
  • allungamento del tempo di transito intestinale
  • aumento della pressione intraddominale
  • ritardato svuotamento ed ipotonia della colecisti.
  • 7. MODIFICAZIONI DEL SISTEMA ENDOCRINO

Modificazioni anatomiche
Il volume della tiroide in gravidanza può essere aumentato per:

  • aumento dell'escrezione urinaria di iodio
  • ipervascolarizzazione della ghiandola
  • stimolazione della tireotropina corionica placentare

Modificazioni della funzione tiroidea
La funzione tiroidea in gravidanza non si modifica: un aumento dei livelli plasmatici di T3 e T4 ed un parallelo aumento della TBG (thyroid binding globulin) per azione degli elevati livelli di estrogeni non comportano alcuna variazione a carico della quota attiva, libera di T3 e T4. L'iperattività tiroidea non si accompagna a segni di iperfunzione tiroidea.

Modificazioni della funzione surrenalica
In gravidanza si verifica un aumento dei livelli ematici di cortisolo ed un contemporaneo aumento della transcortina per effetto degli alti livelli di estrogeni cosicchè livelli di cortisolo libero, attivo, sono immodificati. Inoltre si verifica un aumento del corticosterone fino al termine della gravidanza ed un aumento dell'aldosterone dalla 12w alla 28w settimana di gestazione. L'attività reninica plasmatica aumenta ed è positivamente correlata all'aumento della concentrazione serica di aldosterone. Si verifica una riduzione dei livelli ematici di ACTH.

Modificazioni della funzione ipofisaria
In gravidanza si realizza una ipertrofia ed una iperplasia delle cellule lattotrope che secernono la prolattina, per effetto dei livelli aumentati degli estrogeni. I livelli più elevati di prolattina in gravidanza si ritrovano nel liquido amniotico e nella decidua: la PRL avrebbe un ruolo nel metabolismo delle prostaglandine e nel mantenimento della osmolarità nel liquido amniotico.

Modificazioni della funzione paratiroidea
Nella seconda metà della gravidanza si verifica un aumento dei livelli plasmatici di paratormone ed un aumento dei livelli plasmatici di calcitonina. 
Tra le sopraelencate modificazioni fisiologiche della gravidanza, assumono un ruolo particolarmente importante quelle legate al sistema circolatorio, infatti,

uno dei principali disturbi a cui molte donne vanno incontro in gravidanza e che talvolta rende difficile la loro normale attività quotidiana, è rappresentato dai problemi venosi;

Disturbi come stanchezza, sensazione di pesantezza e tensione nelle gambe, formicolii notturni, impressione di "scosse elettriche" all'inguine o alla caviglia, piedi gonfi e vene varicose che compaiono rapidamente o che ulteriormente s'ingrossano, sono all'ordine del per una futura mamma.

Molte donne presentano una familiarità per le malattie venose: è noto, infatti, che il riscontro di una malattia venosa nei genitori o nei parenti più stretti costituisce un "terreno fertile" sul quale possono svilupparsi una o più patologie a carico delle vene. Il manifestarsi di tale malattia non è obbligatorio, ma è tuttavia molto frequente e richiede la combinazione di uno o più fattori scatenanti: la gravidanza è il più importante di questi.

Naturalmente, per le pazienti predisposte si sono altri co-fattori che rendono possibile l'insorgere di una malattia venosa in gravidanza:

  • il lavorare troppo spesso sedute o troppo spesso in piedi, senza poter alternare le due posizioni per periodi sufficientemente lunghi (almeno un quarto d'ora) oppure senza eseguire piccoli passi sulla punta dei piedi o sollevare ritmicamente i talloni;
  • l'uso di calzature non idonee (tacco troppo basso o inesistente, punta troppo stretta) perché appiattendo la pianta del piede non favoriscono il ritorno del sangue al cuore e causano il suo ristagno in periferia; questo sangue residuo "gonfia" le vene e porta alla loro dilatazione permanente (varice).
  • l'abitudine di usare acqua troppo calda per il bagno, a causa della vasodilatazione massiva che essa provoca;
  • la ceretta depilatoria eseguita a caldo, che è lesiva per lo shock termico che provoca sui capillari e le piccole vene (calore elevato senza possibilità di raffreddamento immediato della pelle);
  • l'esposizione "sconsiderata" ai raggi del sole, soprattutto per periodi troppo lunghi e nelle ore troppo calde ("lucertola al sole"): oltre al danno, ovvio, causato dal calore, i raggi solari provocano anche un impoverimento del tessuto sottocutaneo che viene sostituito, soprattutto nelle vicinanze delle vene superficiali, da tessuto fibroso, molto meno elastico. Questa rigidità tissutale può provocare una maggiore sporgenza della vena verso la superficie oppure un minor effetto ammortizzante dei confronti di traumi accidentali. Tutte queste considerazioni sono valide anche per le tecniche di abbronzatura artificiale.

Per chi invece ha già una malattia venosa prima della gravidanza,le modificazioni anatomiche e funzionali che accompagnano la circolazione venosa soprattutto durante gli ultimi mesi di gravidanza possono causare un'accelerazione dei processi varicosi che diventano più gravi e visibili. Molte di queste donne  presentano già varici alle gambe. In questi casi rientrano anche le donne che hanno subito lesioni alle valvole delle vene femorali (le vene profonde delle gambe) o delle vene safene (le grosse vene della faccia interna delle gambe) durante la/le gravidanze precedenti.
Questi disturbi non sono solo antiestetici ma comportano anche il rischio d'infiammazione, definita "flebite", per le vene dilatate in modo abnorme.
Tale rischio aumenta statisticamente (e logicamente) dopo la prima gravidanza: le vene varicose peggiorate durante una gravidanza presentano una parete molto più fragile che, anche a causa della loro superficialità, va incontro facilmente a fenomeni di infiammazione dovuti a traumi (anche quelli domestici di modesta entità) oppure a stiramenti e trazioni asimmetrici, a causa della tortuosità della vena, con pericolo di occlusione del flusso venoso e seguente infiammazione (flebite e/o varicoflebite) oppure occlusione di un tratto venoso (tromboflebite).
Alla luce di tutto ciò, è evidente che è bene prevenire tali problemi o, qualora esistano già, prendere efficaci provvedimenti per ridurre l'estensione e l'intensità di tali disturbi in modo da affrontare la gravidanza con le migliori condizioni circolatorie possibili.

Sono diversi i motivi per agire contro i problemi causati dalle vene varicose:

  • 1.innanzi tutto le varici sono antiestetiche e deturpano a vario grado le gambe.
  • 2.le varici disturbano, di fatto, il benessere fisico durante la gravidanza, che rimane, pur nella sua fisiologicità, sempre uno status nel quale la donna tende ad essere insofferente anche verso situazioni di minima portata.
  • 3.le varici comportano rischi di flebiti e trombosi, soprattutto alla fine della gravidanza, con relativi problemi di gestione familiare e di allattamento al seno.
  • 4.le varici sono un pesante onere per il sistema circolatorio della madre e del bambino; esse costituiscono delle vie di fuga attraverso le quali il sangue, che dovrebbe ritornare al cuore lungo la via più breve e rettilinea, viene deviato e rallentato, con conseguente esposizione della parete vasale e dei tessuti alle sostanze tossiche per un periodo più prolungato (il sangue venoso è povero di ossigeno e contiene molte scorie del metabolismo cellulare: il polmone ed il rene sono le strutture dell'organismo che provvederanno alla sua ossigenazione ed alla sua pulitura).

PERCHE' LA GRAVIDANZA ACCENTUA O PUO' FAVORIRE LE MALATTIE VENOSE

Come già precedentemente detto, la gravidanza apporta delle modificazioni alla circolazione della donna, sia in senso quantitativo che in senso qualitativo e tali modifiche possono rendere manifesta una malattia venosa rimasta, fino allora, latente.

Lo status di gravidanza provoca fisiologicamente:

1. l'aumento del volume del sangue.
Già all'inizio della gravidanza il volume del sangue aumenta, complessivamente, del 20%. Per tale motivo, quando si sta in piedi, aumenta anche la stasi nelle gambe. Le donne che presentano un ritorno venoso insufficiente per uno o più motivi esposti in precedenza subiscono un danno venoso già dai primi mesi di gravidanza.

2. la diminuzione del tono vascolare provocato dagli ormoni della gravidanza (dilatazione dei vasi in seguito alla diminuzione della tensione della parete vascolare).
Gli ormoni che il corpo della donna secerne a protezione della gravidanza esplicano numerosi funzioni tra cui quello di mantenere rilassata la muscolatura uterina prima del parto e, con meccanismo analogo, mantengono rilassata anche la muscolatura dei vasi sanguigni. La capacità venosa aumenta considerevolmente (ossia le vene, soprattutto quelle profonde, si gonfiano enormemente) e nelle vene eccessivamente piene la velocità del sangue diminuisce. Ciò costituisce un'ulteriore causa dei problemi tipici della gravidanza perché genera pesantezza, tensione della gamba, sensazione di "scossa elettrica", formicolii e piedi gonfi. Inoltre può costituire la base per lo scatenamento di una trombosi venosa profonda alla fine della gravidanza.

3. l'aumento della pressione nelle gambe sia in posizione eretta che supina, provocato dalla compressione esercitata sulle vene del bacino dal bambino che sta già crescendo.
Questo aumento è presente all'inizio soprattutto quando si resta in posizione eretta, ma nella seconda metà della gravidanza anche quando si resta sdraiate, a causa del peso del bambino e dell'utero sulle strutture venose del bacino. Questo rallentamento del ritorno venoso dalla periferia al cuore aggrava ulteriormente il gonfiore delle vene, superficiali e profonde.

4. l'aumento della coagulabilità del sangue
La normale composizione del sangue è modificata, con lo scopo di proteggere il feto durante la gravidanza. In condizioni di ritorno venoso molto rallentato tuttavia tale modificazione può indurre una trombosi delle vene superficiali oppure delle vene profonde, a poca distanza dal parto.
Si tratta della complicazione flebologica più grave legata alla gravidanza. La trombosi in genere oltre ad essere legata alla maggiore coagulabilità del sangue in gravidanza, è associata a qualche evento che ne scatena la attivazione (immobilizzazione, trauma, parto, taglio cesareo, varici, ecc). Questo avviene tipicamente verso il terzo trimestre.
Alcune pazienti sono portatrici di difetti congeniti della coagulazione che sono scoperti  in occasione della comparsa della trombosi. L'attivazione della coagulazione nella vena provoca la formazione di un trombo che chiude il vaso e ne provoca una reazione infiammatoria.
I fenomeni trombotici possono manifestarsi come tromboflebite superficiale o come trombosi venosa profonda.

TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE

In genere colpisce vene già dilatate prima della gravidanza o dilatatesi nel corso di questa. Si presenta come una zona gonfia, calda e dolente, dove è possibile palpare un nodulo od un cordone duro corrispondente alla varice trombizzata.
La gamba non tende a gonfiarsi  a meno che non sia presente anche un interessamento delle vene profonde, da escludere con un monitoraggio con il Color Doppler.
La terapia si basa sulla compressione  con bendaggio elastocompressivo, antinfiammatori o anticoagulanti (quelli consentiti dallo stato di gravidanza).
Va accuratamente evitato l'allettamento, ma favorita la deambulazione.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Compare nello 0,4-1% dei casi, prevalentemente alla fine della gravidanza o nel periodo post parto. Il parto cesareo è un fattore predisponente alla trombosi.
Può passare inosservata se interessa vene poco importanti. Può manifestarsi con l'edema di tutta la gamba, dolenzia profonda, comparsa di varici superficiali.
La sua importanza sta soprattutto nel rischio che una parte del coagulo di sangue formatosi nella vena si stacchi e vada a finire nei polmoni (embolia polmonare).
L'embolia polmonare può passare inosservata se non coinvolge in maniera diffusa i polmoni, ma può anche essere fatale in casi estremi. Il parto cesareo comporta un rischio di Embolia polmonare 10 volte maggiore del parto vaginale.
Il trattamento si basa sull'uso di eparine a basso peso molecolare associate al bendaggio elastocompressivo. Sconsigliato l'allettamento.
Un altro inconveniente delle trombosi profonde è legato al fatto che quando il trombo si riassorbe, lascia nella zona malata (una volta su tre) una lesione delle valvole. Queste non sono più in grado di trattenere il sangue che tende a pesare verso il basso. E' questa la causa della formazione dell'insufficienza venosa cronica nei suoi vari aspetti (varici, flebiti, ulcere, ecc).

COSA  FARE  PER EVITARE DI AVERE PROBLEMI ALLE VENE DURANTE LA GRAVIDANZA

Esistono  validi rimedi e regole di stile di vita che sono indispensabili durante la gravidanza per evitare o ridurre di molto i problemi causati da vene varicose oppure da malattie venose più sfumate:

  • innanzitutto è bene evitare il più possibile di stare in piedi a lungo: la posizione eretta, per la forza di gravità, scarica sulle vene delle gambe tutta la massa sanguigna e se queste sono incontinenti o varicose, le dilata enormemente.
  • non sedersi su sedie o poltrone troppo basse; l'eccessiva angolatura dell'articolazione del ginocchio provoca lo "strozzamento" delle vene superficiali. Qualora le vene superficiali fossero anche varicose, ci si espone al rischio di una flebite o varicoflebite.
  • sempre con lo scopo di evitare un eccessivo rallentamento del ritorno venoso al cuore, è bene evitare le sedie con bordi duri che possano comprimere, solo con il peso del corpo, le vene superficiali.
  • sforzarsi di camminare molto, se possibile nuotare: questi tipi di attività ginnica sono dei toccasana per il circolo venoso e mantengono il tono muscolare in efficienza, con relativo guadagno del ritorno venoso.
  • quando si sta sedute a lungo sul posto di lavoro, alzarsi in piedi per qualche momento e portare calze elastiche.
  • bisogna evitare i bagni troppo caldi e le situazioni ambientali dove la temperatura sia troppo elevata.
  • è evidente che chi è portatrice di una malattia venosa, soprattutto varicosa, debba evitare di stare troppo a lungo con le gambe al sole; frequentare la spiaggia nelle prime ore del mattino e nelle ore serali, camminare sul bagnasciuga, usare creme solari con fattore elevato e stare seduta sotto l'ombrellone con le gambe protette da un asciugamano umido sono piccole regole che devono essere adottate dalle donne in gravidanza che soggiornano in luoghi di villeggiatura marittimi.
  • nei giorni caldi, afosi o dopo una giornata faticosa, raffreddare attivamente le gambe con docce d'acqua tiepida dai piedi al ginocchio.
  • se le gambe sono molto pesanti, specie alla fine della giornata, dormire con i piedi leggermente sollevati (inserire un cuscino SOTTO il materasso).
  • mettere COSTANTEMENTE le calze elastiche. La calza elastica è, a tutti gli effetti, un dispositivo medico, cioè curativo; la pressione che il prodotto deve esercitare a livello della caviglia deve essere pertanto correlata al grado di prevenzione che si vuole ottenere oppure alla patologia di cui la donna soffre. alla visita. Per scegliere la calza giusta, qualora fossero presenti malattie delle vene, si può semplicemente eseguire un esame ultrasonografico Doppler delle gambe con misurazione della pressione venosa in piedi e sdraiate; l'esame consente, di determinare la giusta pressione da applicare alla vena o alle vene malate, in maniera rapida e non invasiva.È bene però sottolineare che gli accertamenti di diagnostica strumentale e clinica delle malattie venose, andrebbero eseguiti prima della gravidanza, in modo di conoscere a priori se esiste un "terreno" predisponente alle malattie venose o se le vene varicose di cui una donna è portatrice necessitino qualche trattamento prima di affrontare una gravidanza.

 

FARMACI PER LA CURA DELLE VENE VARICOSE

La cura delle varici è essenzialmente chirurgica.
Nelle pazienti con patologia da insufficienza venosa cronica si possono spesso associare farmaci "venotonici" impiegati per ridurre la sensazione di gonfiore delle gambe o la tensione emorroidaria.
Ma nessuno studio clinico ha dimostrato la loro sicura efficacia nel prevenire la rottura dei capillari della pelle e la conseguente formazione di microvarici o teleangectasie. Questi farmaci devono essere prescritti dal Medico dopo una diagnosi di malattia venosa e, in ogni caso, sono quasi privi di efficacia se il paziente non rimuove contestualmente la causa della malattia (ipertensione venosa, varici, stasi venosa periferica etc.).
Molti di questi composti sono disponibili nelle Farmacie come "integratori dietetici", e quindi sono acquistabili senza ricetta medica, per questo, hanno avuto enorme diffusione in questi anni: inevitabilmente però l'assunzione di queste sostanze, non seguita da una terapia medica per correggere il difetto o la causa del gonfiore/pesantezza/presenza di capillari o varici alle gambe, ha fatto sì che la loro efficacia si sia limitata a pochi casi, spesso anche di breve durata, nei quali semplicemente l'adozione di opportune norme igienico-comportamentali da parte del paziente con malattia venosa avrebbe sortito il medesimo effetto.
Concludendo,i farmaci venotonici danno un contributo discreto alla rimozione dei sintomi e completano, assieme all'uso della calza elastica e alle regole igienico-comportamentali, la terapia flebologica appropriata al caso.

COME ELIMINARE LE VARICI

Le vene varicose, possono essere eliminate per via chirurgica; oggi è disponibile anche la flebectomia ambulatoriale in anestesia locale.
Un'altra strada è rappresentata dalle iniezioni di sostanze sclerosanti, che "cancellano" la vena mediante una reazione di flebite chimica, completamente atossica.
In tutti questi casi la paziente è in grado di riprendere le normali attività quotidiane in poche ore o, nel caso di un intervento chirurgico per l'eliminazione di tutta la vena safena, in pochi giorni.
Bisogna ricordare, però, che tutte queste manovre sono eseguibili solo al di fuori della gravidanza.

LA CELLULITE
Un altro dei disturbi legato ad alterazioni del microcircolo, a cui la donna può andare incontro in gravidanza e non solo, è quello della cellulite.
La cellulite è un disturbo dell' ipoderma, un tessuto di natura adiposa che si trova al di sotto del derma e che costituisce una delle riserve energetiche dell'organismo. 
L' ipoderma svolge questa attività con una azione lipolitica che determina lo scioglimento dei grassi (trigliceridi) quando il bilancio calorico è negativo; oppure di liposintesi che attiva il deposito dei grassi, quando il bilancio è positivo. 
Il tessuto adiposo soddisfa le richieste energetiche dell'organismo, soprattutto grazie ad una buona microcircolazione nell'interno della massa adiposa e alla diffusione regolare delle molecole di grasso, i trigliceridi.
Il  sistema circolatorio è come una rete di trasporto di sostanze al derma e di ridistribuzione dal derma ai tessuti delle riserve energetiche; inoltre, esso  veicola tutti i processi biologici di riassorbimento liquidi interstiziali e dei rifiuti tossici.
Tutti i fattori che causano alterazioni localizzate del microcircolo , con il tempo determinano una compromissione anatomica e funzionale dell'unità vascolare del tessuto, con problemi a carico dell'ipoderma e dello strato immediatamente sovrastante, cioè il derma. 
La cellulite è determinata dalla degenerazione della microcircolazione del tessuto adiposo con alterazione delle sue più importanti funzioni metaboliche. Questa patologia è lenta ma inesorabilmente involutiva per i  tessuti e le manifestazioni esterne sono un segno dei notevoli danni interni che interessano tutto il Sistema Circolatorio.
A livello macroscopico si osserva una ipertrofia, cioè l'aumento di volume delle cellule adipose con ritenzione idrica e stasi di liquido negli spazi intercellulari. Le cellule, gli adipociti, subiscono alterazioni di forma e di volume, rotture e lacerazioni della membrana che le avvolge, con conseguente uscita dei trigliceridi, cioè il grasso propriamente detto. Potrebbero intervenire anche processi a carico del tessuto reticolare e del collagene, con chiaro disordine di tutta la struttura del derma.
Il pannicolo adiposo si distribuisce in modo differente nei due sessi: nella donna è più accentuato nel distretto inferiore del corpo, zona questa che presenta particolare sensibilità verso l'azione svolta dall'estrogeno e dal progesterone, i tipici ormoni femminili.
Il sesso maschile presenta invece un adipe localizzata soprattutto in sede addominale e viscerale ( "la pancetta" ).

Si conoscono diversi stadi e diversi tipi di cellulite, di seguito elencati a titolo informativo.

I vari stadi della cellulite:

  • Normalità
    Buona irrorazione del tessuto adiposo con funzionali scambi metabolici.
  • Stadio 1
    Iniziale alterazione dell'irrorazione sanguigna, formazione di edemi. I vasi sanguigni presentano un' alterazione della parete sotto forma di una alterata permeabilità: si formano gli edemi e la pelle non risulta più elastica. Fase reversibile con la eliminazione delle tossine e i grassi in eccesso. Gli scambi cellulari hanno un malfunzionamento e conseguentemente la irrorazione ed ossigenazione sono carenti. Il processo è lento ma continuo sino alla inevitabile formazione di flogosi cheinteressa tutti i tessuti della zona.
  • Stadio 2
    Fase consequenziale alla prima, in aggiunta le fibrille reticolare che circondano gli adipociti aumentano di spessore e di numero con conseguente riduzione del microcircolo: le tossine ristagnano e non vengono riassorbite dal microcircolo. La pelle appare ipotonica e pallida con parestesie e alterazioni della sensibilità, il collagene tende a circondare le zone colpite incapsulandole ed isolandole.
  • Stadio 3
    Le fibrille di collagene ormai incapsulano in una trama sia gli adipociti che il microcircolo, rendendo difficoltosi gli scambi: questa formazione si definisce micronoduli. Inizia la sclerosi del connettivo del derma con ipercheratosi e scarsa ossigenazione. Pelle a buccia d'arancia e dolore alla palpazione.
  • Stadio 4
    I micronoduli si uniscono in una trama di macrodimensioni ormai apprezzabile alla palpazione, poiché si presentano mobili e dolenti al sollevamento. Può accadere che la trama si infittisca al tal punto da dar luogo al fibrosi che aderiscono al tessuto muscolare sottostante. La pelle è ormai ipotermica e striata con dolore spontaneo.

Ci sono inoltre diversi tipi di cellulite:

Tipi di cellulite:

  • Cellulite compatta
    In genere colpisce persone obese o anche di peso leggermente superiore alla normalità, ma può comparire anche nei magri, o soggetti con una muscolatura tonica.
    La cute risulta secca e spesso con smagliature. Dolorosa al tatto, la cellulite è però compatta pur trasformandosi nel tempo in molle.
  • Cellulite flaccida (molle) Classica situazione dei soggetti che hanno sostenuto diete ferree e poco equilibrate, i tessuti sono imbibiti e fluttuano alla deambulazione.
  • Cellulite edematosa
    Si manifesta in presenza di patologie circolatorie, caratterizzate da ristagni di liquidi nei tessuti.
    Abbastanza dolorosa alla palpazione e caratterizzata da edemi. Non va sottovalutata poiché può essere il sintomo di nascoste patologie cardiache o renali se alla pressione digitale permane il segno.

Cause della cellulite 

All'origine della cellulite c'è un insieme di cause genetiche, costituzionali, ormonali e vascolari, spesso aggravate da vita sedentaria, da stress, da malattie epatiche, cattiva alimentazione, disturbi intestinali o da quelle patologie caratterizzate da una ritenzione idrica marcata.

Ereditarietà
Sono fattori predisponenti familiari, ad una accentuata sensibilità ormonale con concomitante fragilità capillare. C'è anche una predisposizione etnica e razziale, mentre sempre maggior rilievo sta assumendo, tra le cause predisponenti, un comportamento alimentare familiare scorretto. 

Fattori Ormonali
Nel sesso femminile, l'alternarsi nel ciclo di estrogeni e progestinici, determina implicazioni nel microcircolo, in specie durante la pubertà, la gravidanza o nella fase premenopausa.
Nella pubertà per intervento degli estrogeni, i tessuti trattengono più liquidi,e le masse adipose tendono ad aumentare sui fianchi nei glutei e sulle cosce , anche in ragione di un allargamento del bacino per la definizione dei caratteri sessuali secondari femminili. Inoltre, se le irregolarità mestruali, tipiche di questa età della vita, sono importanti, si determina un terreno all'insorgenza della cellulite.
In gravidanza si verifica una delicata condizione ormonale associata spesso ad altri fattori, come la stitichezza, l'aumento della pressione addominale, un rallentamento della circolazione sanguigna degli arti inferiori e la sedentarietà: fattori che insieme contribuiscono allo sviluppo di cellulite. 
Altro momento critico, dovuto ad uno squilibrio ormonale tipico, è il periodo della  premenopausa: facilmente in questo momento della vita di una donna si determina la malattia cellulitica. 
Tutte queste tappe della vita femminile sono accompagnate da un iperestrogenismo, che agisce anche sugli ormoni della tiroide e ne riduce l'efficacia d'azione. La prolattina in eccesso favorisce l'insorgenza della cellulite perché causa un aumento della ritenzione idrica, mentre l'iperinsulinemia stimola una maggiore liposintesi, cioè l'azione di deposito del grasso, soprattutto nella parte inferiore del corpo. Un ipotiroidismo causa il rallentamento della lipolisi, che è il processo di scioglimento del grasso e favorisce l'imbibizione dei tessuti. 
L'uso di farmaci contenenti ormoni con il tempo può determinare il peggioramento del quadro lipodistrofico.
Per controbilanciare questi fattori, dovrebbe sempre esserci una vita sana ed equilibrata, ma in realtà, agenti diversi come il vestiario o le calzature inadatte, disturbi posturali ed atteggiamenti corporei scorretti, rallentando il circolo sanguigno e linfatico, vengono a peggiorare il sistema circolatorio.

Alterazioni a carico del circolo
Come già precedentemente detto,il  sistema circolatorio venoso è come una rete di trasporto del materiale di utilizzo e di rifiuto del nostro corpo. Un sistema venoso tonico facilitato da una buona muscolatura da una elasticità dei vasi e da valvole funzionali, favorisce un trasporto efficiente. Se i fattori che aiutano il trasporto, in qualche misura non sono più efficienti è logico il determinarsi di rallentamento del flusso con stasi ed infine edemi, le premesse della cellulite.. La microcircolazione assicura la nutrizione degli adipociti e la regolare diffusione delle molecole di grasso; se fattori diversi interferiscono con il corretto funzionamento dell'unità costituita da circolo e tessuti, si verifica anche il peggioramento del quadro cellulitico. 

Stress
Fatica fisica, modificazioni repentine, scarso riposo e cattive abitudini , ovvero i cambiamenti che portano ad un aumento ed accumulo di scorie, predispongono associandosi ad altri fattori, l'insorgenza della cellulite.

Calzature e vestiario
Il piede costretto in una posizione innaturale da scarpe inadatte o tacchi troppo alti o con la punta troppo stretta, produce un sovraccarico per l' avampiede e con il tempo si formano cuscinetti cellulitici a livello delle caviglie e cellulite diffusa e dura ai polpacci. 
Vestiti troppo stretti che comprimono eccessivamente e capi intimi attillati, ostacolano la circolazione linfatica e la sanguigna.

Postura e colonna vertebrale
Tutte le situazioni che determinano variazione della fisiologica curvatura vertebrale , oltre a determinare disturbi ben più gravi, procurano in ogni caso un rallentamento della circolazione venosa reflua,con manifestazione di cellulite. Inoltre nell'obeso Il diaframma, che è un importante muscolo coinvolto nella respirazione, non riesce ad espandere l'addome e da questo derivano effetti negativi sulla ossigenazione dei tessuti e sui meccanismi di eliminazione di scorie metaboliche nonché ipossia dei tessuti. Stare troppo tempo seduti, con le gambe sempre accavallate, crea un ostacolo per il corretto circolo venoso e linfatico. Mantenere la stazione eretta e fissa, senza camminare, come succede in alcune condizioni lavorative, determina conseguenze negative sulla circolazione. Il camminare di conto fa molto bene, i muscoli interessati alla deambulazione agiscono come una pompa che riassorbe e spinge i liquidi verso il sistema venoso evitando le stasi.

Rimedi contro la cellulite

Massaggio
Il principio è quello di stimolare la circolazione sanguigna distrettuale e conseguentemente aumentare l'ossigenazione del trofismo cutaneo. Va eseguita da un esperto poiché se praticato troppo energeticamente può portare a danni in specie su chi è predisposto a fragilità capillare. Discorso a parte merita il linfodrenaggio linfatico che è in grado di liberare i tessuti cellulitici da liquidi in eccesso e dalle tossine, agendo con un' azione di drenaggio condotta direttamente sulle vie linfatiche e ghiandolari, può essere praticato sia manualmente che meccanicamente. Correttamente eseguito, riduce immediatamente la pesantezza e la circonferenza della zona trattata. La stessa azione meccanica si ottiene tramite la pressione dell'acqua con "spremitura " dei  vasi linfatici e venosi. Utili quindi le passeggiate sul mare.

Mesoterapia e ionoforesi
Ambedue veicolano sostanze e farmaci, il primo con speciali aghi collegati a multiniettori, l'altro con corrente a basso voltaggio.
E' importante che la scelta dei farmaci vada fatta da Medici dopo una diagnosi accurata.

Laser-terapia
Utile nella cellulite edematosa e molle , indolore ed innocuo. Stimola l'ossigenazione e gli scambi cellulari. 

Elettrolipolisi
Questa recente terapia si pratica tramite speciali aghi ad elettrodi usati a coppia, caricati l'uno positivamente l'altro negativamente. Essi veicolano direttamente ai tessuti i farmaci ( aminofillina, escina, antinfiammatori...) è particolarmente efficace nei casi di adiposità localizzata. Non si è mai dimostrato un'efficacia duratura della terapia, poiché risulta difficile individuare il dosaggio del farmaco e l'amperaggio giusto al trasporto.

Ultrasuoni
Un cilindretto, che genera ultrasoni, viene fatto passare per una decina di minuti sulla pelle. Le vibrazioni prodotte rompono adeguatamente eventuali formazioni fibrotiche che ostacolano la microcircolazione ematica e linfatica. Sono sconsigliati in presenta di problemi circolatori anche di lieve entità, ma favoriscono l'assorbimento di creme e sostanze.

Pressoterapia
Il trattamento consiste in una azione drenante esercitata con un particolare protocollo di pressioni dosate da un apparecchio
che si applica sulle gambe.
Particolarmente indicato per edemi concomitanti ad insufficienza venosa, dolori, parestesie. Controindicata nei soggetti affetti da insufficienza cardiaca, da tromboflebite o problemi respiratori e renali.

Lipoaspirazione e liposcultura
Intervento chirurgico che asporta i depositi di grasso isolati. Questi depositi di grasso possono essere dovuti a fattori ereditari o costituzionali e non diminuiscono né con la dieta né con l'esercizio fisico.
La lipoaspirazione è spesso l'unico modo per eliminarli.
Può essere eseguita a qualsiasi età, tuttavia i risultati migliori si ottengono se la pelle ha ancora elasticità sufficiente per ridistribuirsi dopo l'asportazione del grasso.
L'intervento si esegue tramite l'asportazione delle masse adipose mediante cannule collegate ad apparecchiature aspiranti che penetrano nelle zone interessate attraverso piccole incisioni.
Il risultato è permanente ma non è consigliato poi aumentare di peso.

Prodotti cosmetici
Le creme, ben massaggiate, inducono un benefico effetto per il riassorbimento di microedemi ed in generale sulla microcircolazione.

Attività fisica
Il consiglio è quello di un' attività confacente al proprio stato di salute ed in ogni caso è importante mantenere tonico il sistema muscolare e cardiovascolare facendo lavorare in modo graduale i muscoli. 
Indicati gli sport che tonificano il sistema muscolare e cardiovascolare come il nuoto la corsa leggera o la bicicletta mentre sono da evitare quelli potenzialmente traumatici come lo sci il tennis e bobybilding.

Alimentazione
Evitare cibi molto salati, salumi, formaggi grassi e fermentati, fritti, scatolame, bevande dolcificate, succhi di frutta con sciroppo, alcolici, cioccolato, caffè, thè forte.

Naturalmente, per quella forma di cellulite comparsa in gravidanza per alterazioni del microcircolo sono da preferire, tra i rimedi precedentemente enunciati, i prodotti cosmetici, la cura dell'alimentazione e l'attività fisica.

Per quanto concerne l'attività fisica, un ruolo estremamente importante lo svolge l'attività l'acqua.

Elemento fondamentale per ogni organismo vivente, l'acqua viene espressa come principio cosmico femminile, anima del Mondo, Madre per eccellenza, generatrice di vita.
Il suo stato liquido la rende libera da qualsiasi vincolo e le dà la capacità di trasformarsi e assumere qualsiasi forma, riempiendo gli spazi e colmando i vuoti..
È l'elemento che mette in comunicazione, crea un ponte tra lo spirito e la materia.
Se l'acqua è simbolo della Vita e la vita nasce dall'Amore, l'acqua è anche simbolo dell'Amore, quell'Amore che, come l'acqua, abbraccia senza stringere.
L'acqua rappresenta l'oceano primordiale da cui ha origine la vita, essa dà protezione prima al germe vitale poi all'embrione e quindi al feto. Il liquido è in continuo movimento, culla il nascituro e gli trasmette tutti i messaggi più intimi dell'animo materno. È quindi da considerarsi preziosa sia per il bambino che per la madre, alla quale permette di ripristinare il suo benessere  psico-fisico, spesso compromesso dalla quotidianità. È l'immersione a stimolare la percezione sensoriale del corpo, indirizzandola verso una dimensione di benessere e una sensazione di leggerezza per effetto della diminuzione degli effetti della forza di gravità.

Sono tanti i benefici dell'immersione del corpo in acqua:

  • migliora la comunicazione tra gestante e bambino;
  • aumenta l'elasticità dei muscoli;
  • migliora la respirazione;
  • migliora la flessibilità delle articolazioni;
  • aiuta la colonna vertebrale ad adattarsi all'aumento del peso;
  • rende più facile l'esecuzione dei movimenti;
  • stimola la percezione sensoriale;
  • permette alla mente di controllare maggiormente il corpo, e ciò in previsione del parto, e di quelli che saranno i dolori da affrontare;
  • migliora la circolazione e l'attività metabolica con conseguente miglioramento di apporto di sostanze nutritive a tutto l'organismo;
  • riattiva soprattutto il flusso sanguigno migliorando la circolazione a livello di bacino e arti inferiori;
  • attenua quindi i piccoli disturbi come vene varicose, edemi ecc.

Le modificazioni determinate dall'immersione in acqua riguardano quindi soprattutto lo spostamento di liquidi corporei. La pressione che l'acqua esercita sul derma e sul sottocute facilita il ritorno venoso e linfatico, l'acqua si riversa così dai tessuti nel torrente circolatorio; il sangue si diluisce, aumenta il volume di plasma che stimola i reni a produrre più urina e viene spinto più facilmente dalle estremità verso il cuore.
Con l'acqua all'altezza della spalle pesiamo circa il 20% del nostro peso corporeo e la spinta al galleggiamento è tanto maggiore quanto più il corpo è immerso. Quindi la diminuzione della forza di gravità, rende più facile lo svolgimento degli esercizi.
La perfusione polmonare migliora e quindi la quantità di sangue che raggiunge gli alveoli per ossigenarli.
L'immersione in acqua termoneutra(32-35°C), provoca un aumento delle endorfine(ormoni del benessere) nel sangue, ma non stimola la produzione della catecolamine( ormoni di risposta allo stress).
L'utilizzo dell'acqua durante la gravidanza può avvenire con due diverse modalità: la vasca da bagno e la piscina.

VASCA DA BAGNO

È il modo più semplice e pratico per impiegare l'acqua; permette di recuperare energie fisiche, trovare sollievo dell'aumentato peso corporeo e conciliare il sonno. Aiuta a sciogliere le tensioni psichiche, e a ritrovare calma e serenità. Utile l'impiego di oli essenziali che forniscono un'azione sedativa e calmante, del massaggio, e di tecniche di respirazione e rilassamento.
Anche la doccia dà effetto benefico al corpo favorendo la circolazione,  prevenendo la dilatazione delle vene e permettendo di rassodare i tessuti cutanei.

PISCINA

È il luogo ideale per fare ginnastica in acqua. Numerosi i benefici già elencati precedentemente, è ora opportuno aggiungere alcuni accorgimenti da prendersi qualora si decida di condurre un corso di ginnastica in acqua.
L'attività fisica può avere inizio dalla 12esima settimana di gestazione, sotto il controllo dell'ostetrica/o che propone esercizi adeguati alle modificazioni avvenute nel procedere della gravidanza e che non richiedono abilità particolari, quali il saper nuotare. Si tratta soprattutto di esercizi di galleggiamento, di streching, di rilassamento e di esercizi respiratori.
L'attività è solitamente organizzata per gruppi di circa 15-20 donne, con 1-2 frequenze settimanali per un ciclo di almeno 10 sedute.

La gestazione è come un allenamento e una preparazione per arrivare alla meta nel migliore dei modi.....  non esiste il modo ideale, uguale per tutte, di partorire, non lo si può insegnare, ognuna deve trovare dentro di sé il modo giusto! Ogni donna deve seguire il proprio istinto, avere fiducia in se stessa, lasciare fare al proprio corpo, percepirlo e assecondarlo.

 

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